Ciclofosfamida pós-transplante versus globulina antitimocítica no transplante alogênico de células tronco hematopoiéticas de intensidade reduzida com fonte de sangue periférico e doadores HLA idênticos aparentados ou não aparentados: análise final de estudo randomizado, multicêntrico, de fase 2

Estudo de fase 2 demonstra que a ciclofosfamida pós-transplante (PTCy) é uma alternativa viável e potencialmente mais barata que a globulina antitimocítica (ATG) para profilaxia de doença do enxerto contra hospedeiro (GVHD) em pacientes recebendo condicionamento de intensidade reduzida com um enxerto de sangue periférico de um doador totalmente compatível

Escrito por: Germano Glauber de Medeiros Lima

O uso do transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) ainda está aumentando em todo o mundo, principalmente devido ao desenvolvimento de regimes de condicionamento de intensidade reduzida (RIC). No entanto, a doença do enxerto contra o hospedeiro (GVHD) ainda representa uma grande limitação do TCTH. A combinação de fludarabina e 2 dias de bussulfano (FluBu2) é um regime RIC amplamente utilizado em muitos centros, porém, a melhor combinação de profilaxia para GVHD no regime RIC FluBu2 ainda não foi estabelecida.

No contexto dos regimes contendo globulina antitimocítica (ATG), a adição de micofenolato (MMF) ou metotrexato (MTX) à ciclosporina (CsA) não reduziu o risco de GVHD aguda, mas aumentou significativamente o de incidência de recaída (RI), possivelmente como consequência do relativo risco reduzido de GVHD crônico, levando a pior sobrevida livre de doença (SLD) e sobrevida global (SG).

Recomendações atuais sugerem que ATG deve ser usado para profilaxia de GVHD em pacientes submetidos a TCTH de doador não aparentado (MUD). No entanto, ATG sabidamente atrasa a reconstituição do sistema imunológico e demonstrou estar associado a mais infecções, especialmente virais. Por outro lado, a ciclofosfamida pós-transplante (PTCy) está agora bem estabelecida, bem sucedida e amplamente utilizada para profilaxia de GVHD após TCTH haploidêntico de medula óssea. No entanto, o uso da PTCy não está ainda bem estabelecida após TCTH com condicionamento RIC em doadores totalmente compatíveis.

Foi então realizado estudo randomizado, aberto, multicêntrico, de fase 2, em 11 centros franceses para avaliar esta questão. Todos os pacientes receberam um regime RIC com fludarabina e busulfan intravenoso por 2 dias (FluBu2) e um enxerto de células-tronco de sangue periférico (PBSC) de um doador aparentado compatível ou não aparentado compatível com HLA 10/10. Os pacientes foram designados aleatoriamente para receber ATG 5 mg/kg mais profilaxia padrão para GVHD ou PTCy 50 mg/kg/d nos dias +3 e +4 mais profilaxia padrão. O desfecho primário foi o endpoint composto de ausência de GVHD e sobrevida livre de recidiva (GRFS) 12 meses após o TCTH.

Oitenta e nove pacientes foram randomizados para receber PTCy ou controle com ATG. Aos 12 meses, a sobrevida livre de doença foi de 65,9% no grupo PTCy e 67,6% no grupo ATG (P = 0,99). A incidência cumulativa de recidiva, mortalidade sem recidiva e sobrevida global também foram comparáveis ​​nos dois grupos. GRFS em 12 meses foi de 54,5% no grupo PTCy versus 43,2% no grupo ATG (P = 0,27).

A mediana de tempo para a recuperação da contagem de neutrófilos e plaquetas foi significativamente mais longa no grupo PTCy em comparação com o grupo ATG. Exceto no dia +30, onde o questionário de qualidade de vida EORTC QLQ-C30 mostrou escores significativamente menores no grupo PTCy em comparação ao grupo ATG, a evolução com o tempo não foi diferente entre os dois grupos.

Embora o objetivo primário não tenha sido alcançado, o uso de PTCy mostrou-se eficaz para a profilaxia de GVHD em pacientes recebendo FluBu2 como condicionamento e recebendo um enxerto de PBSC de um doador totalmente compatível, sendo bem tolerado em termos de eventos adversos e qualidade de vida.

Referência:

• Brissot, E., Labopin, M., Labussière, H., Fossard, G., Chevallier, P., Guillaume, T., Yakoub-Agha, I., Srour, M., Bulabois, C. E., Huynh, A., Chantepie, S., Menard, A. L., Rubio, M. T., Ceballos, P., Dulery, R., Furst, S., Malard, F., Blaise, D., & Mohty, M. (2024). Post-transplant cyclophosphamide versus anti-thymocyte globulin after reduced intensity peripheral blood allogeneic cell transplantation in recipients of matched sibling or 10/10 HLA matched unrelated donors: final analysis of a randomized, open-label, multicenter, phase 2 trial. Blood cancer journal, 14(1), 31. https://doi.org/10.1038/s41408-024-00990-3